Symposiumin otsikko kysyy, pitäisikö ihmisestä tehdä parempi. Jo otsikko herättää useita kysymyksiä. Mitä tarkoittaa parempi ihminen? Kuka sen määrittää ja mihin tarkoitukseen?
Omassa tutkimuksessani tutkin 1900-luvun lopun suomalaisia masennuskäsityksiä sekä tieteessä että arkisessa käytössä. Masennuskäsitysten kautta olen päässyt syventymään kysymyksiin, kuten mitä on pidetty sairaana ja epänormaalina ja mitä näillä on tarkoitettu.
Hyvä ihminen, normaali ihminen, terve mieli – nämä ovat kaikki hyvin pitkälti sidottuja kunakin hetkenä vallitsevaan kulttuuriin. Nykykulttuurista käsin katsoen hyvä, normaali ja terve vaikuttaisivat äkkiseltään kaikki asettuvan selkeään janaan vastakohtinaan huono, epänormaali ja sairas. Tässä esitelmässä haluan pohtia näitä termejä ja niiden sisältöjä oman 1980- ja 1990-lukujen Suomeen sijoittuvan aineistoni valossa.
Ensinnäkin aivan alkuun on selvitettävä mikä oli jaettu perusta ihmisen parantelulle eri ryhmien, eri asiantuntija- ja arkikulttuureiden valossa.
Aineistossa vilahtaa aika ajoin valtion intressi. Valtiolle hyvä ihminen oli autonominen, aktiivinen, toimintakykyinen. Toisin sanoen hyvä ihminen oli yksilö, joka pystyi itse huolehtimaan itsestään ja käymään töissä tai muutoin elättämään itsensä omilla rahoillaan. Tällainen käsitys hyvästä ihmisestä on vaikuttanut myös muiden ryhmien käsityksiin terveestä ja normaalista, vaikka lähtökohdat ovatkin olleet erilaiset.
Toimintakyky on alusta saakka ollut suomalaisen kuntoutuksen tavoitteena. Suomessa kiinnostuttiin psykiatrisesta kuntoutuksesta 1950- ja 1960-lukujen vaihteessa. Vuonna 1983 julkaistussa teoksessa Reino Elosuo kirjoittaa kuntouttamisen perusajatuksena olevan pyrkimys saattaa ”kuntoutettava hänen edellytyksiensä mukaan mahdollisimman kykeneväksi itsenäiseen, omatoimiseen, hänen itsensä ja yhteiskunnan kannalta ihmisen arvoa vastaavaan ja hyödylliseen elämänasemaan ja toimintakykyisyyteen [– –].”[1]
Psykiatrian lähtökohta puolestaan ei ollut autonomisuudessa ja aktiivisuudessa, vaan terve mieli oli mieli, joka ei kärsinyt. Toisin sanoen psykiatriassa tieteenalana sairas mieli oli kärsivä mieli, ja tarjottava apu oli apua kärsimykseen.
Psykologiassa puolestaan ei oltu niinkään kiinnostuneita sairauden ja terveyden määrittelemisestä, vaan normaalista ja sitä kautta myös epänormaalista. Ihmisen elämänkaarella oli oma normaali kulkunsa ja ihmisen mielellä oli omat normaalit tapansa muuttua ja toisaalta myös reagoida. Jos mieli käyttäytyi tutkitusta normaalista poikkeavasti, oli kyseessä epänormaali mieli – ainakin hetkellisesti.
Jos valtio oli kiinnostunut hyvästä, autonomisesta kansalaisesta, psykiatria psyykkisestä kärsimyksestä vapaasta terveestä mielestä ja psykologia normaalisti elämässä etenevästä ja asioihin reagoivasta ihmisestä, niin mikä arjessa oli oleellisinta? Valtio, psykiatria ja psykologia määrittelivät kohteita, objekteja, mutta miten oman mielensä toimintaa määrittelivät itse kokijat, elämäänsä elävät yksilöt? Arkisessa elämässä ei 1900-luvun lopun viimeisillä kymmenillä ollut vielä kovin suurta merkitystä psykiatrian tai psykologian määrittelyillä. Terveyttä ja normaaliutta saatettiin pohtia ja mielenterveyspalveluita käytettiin, mutta ne eivät määrittäneet arkea. Sen sijaan autonomisuus oli hyvin sisäistettyä ja työllä oli suuri merkitys. Jopa niin suuri, että esimerkiksi työttömyyskuvauksia lukiessa työttömyys olisi aivan hyvin voitu korvata termillä mielisairaus. Aivan samanlaisia häpeän, pelon ja toivottomuuden tunteita se herätti ihmisissä. Työn puuttuminen tai muunlainen työelämässä epäonnistuminen aiheutti valtion silmissä samanlaisen tilanteen kuin mielisairaus – ihminen ei ollut autonominen, aktiivinen ja itse itsestään huolehtiva
Hyvä, terve, normaali eivät siis tarkoita edes samassa ajassa ja paikassa samoja asioita, vaan ovat riippuvaisia siitä, mikä taho ja mihin tarkoitukseen näitä määrittelee. Seuraavaksi keskityn lähinnä psykiatriaan ja jonkin verran psykologiaan ja analysoin tarkemmin, mitä tarkoitettiin terveellä mielellä.
Ensin täytyisi määritellä miten mieli ja siten mielen sairastuminen ymmärrettiin 1900-luvun lopulla. Psykiatria oli Turun yliopistossa eronnut neurotieteistä vuonna 1967. Somaattinen ja psykiatrinen lääketiede olivat tutkimanani aikana hyvin eriytyneitä toisistaan, ja psykiatrialle oli oleellista määritellä itsensä suhteessa muuhun lääketieteeseen. Jo nimensä mukaisesti somaattinen lääketiede keskittyi ihmisen soomaan, fysiikkaan, kehollisiin sairauksiin siinä missä psykiatria keskittyi psyykeen, mieleen. Erotus oli tehtävä myös aivosairauksiin ja muihin elimellisiin sairauksiin, jotka saattoivat kuitenkin oireilla psyykkisten sairauksien tavoin. Kysymystä somaattisen ja psykiatrisen lääketieteen välillä avaa hyvin lainaus vuodelta 1994. Sitaatti on Turun yliopiston psykiatrian klinikalta julkaistusta väitöskirjasta:
”Psykiatrian kartesiolainen ’kaksoiselämä pitää yllä jatkuvaa teoreettista jännitettä alan tutkimuksen kentässä. Oletetaan, että tautiluokituksessa tällä hetkellä mielenterveyshäiriöiden luokkaan sijoitettu tautientiteetti osoittautuisikin selkeän somaattiseksi etiologialtaan; eli ko. sairauden aiheuttajaksi löytyisi esimerkiksi geenivirhe tai hidas virusinfektio. Somaattisen etiologian löytyminen merkitsisi todennäköisesti sitä, että konsensus-päätökselle [sic.] ko. sairaus ’lakkaisi olemasta psyykkinen sairaus. Se poistettaisiin mielenterveyshäiriöiden pääluokasta ja sijoitettaisiin luultavasti neurologisten sairauksien ryhmään.”[2]
Psykologian laitoksella vuodesta 1986 vuoteen 1993 käytössä olleessa oppikirjassa neurobiologi Kai Kaila pohtii aivotoiminnan ja psyykkisten sairauksien suhdetta ja kysyy ”Mitä itse asiassa tarkoitetaan tai voidaan tarkoittaa psyykkisen sairauden ’syyllä’?” Heti perään hän vastaa itse omaan kysymykseensä: ”Syiden etsimisessä tehdään virhe jo lähtökohtien asettamisessa, mikäli oletetaan, että psykososiaalisten (ympäristö-)tekijöiden vaikutukset voidaan erottaa perinnöllisiksi ajateltujen hermofysiologisten tekijöiden vaikutuksista. Mitkään elävän maailman ilmiöt eivät ole seurausta perinnöllisistä tai ympäristöön liittyvistä tekijöistä; näiden kahden välillä on aina tiivis vuorovaikutus. Tämä on erikoisen selvää hermoston toiminnassa: ympäristötekijät – kuten esimerkiksi varhaislapsuuden kokemukset – saattavat vaikuttaa jopa aivojen solutasoiseen rakenteeseen.”[3]
Näistä sitaateista voidaan nähdä, että psyyken erottaminen soomasta ei ole yksinkertaista eikä välttämättä edes tarkoituksenmukaista saati edes mahdollista. Joka tapauksessa läpi 1900-luvun ja edelleen teemme tämän erotuksen ja puhumme mielenterveyden häiriöistä erotuksena muihin kehollisiksi miellettyihin sairauksiin.
Millainen mieli oli 1900-luvun lopulla sairas? Oliko mielen sairastuminen yksilöllinen heikkous, kuten se oli vielä 1900-luvun alkupuolella? Sairauden tarkan rajaamisen sijaan tieteessä oltiin kiinnostuneempia tilojen syntymekanismeista ja häiriöiden selittämisen liiallinen yksilökeskeisyys sai osakseen kritiikkiä. Olennaista on huomata, että mielen ongelmista puhuttaessa yksilökeskeisyyteen on historiallisesti liitetty vahvasti biologinen psykiatria ja sen tarjoamat selitysmallit.
Turun yliopiston psykiatrian professorina ja oppiaineen esimiehenä vuosina 1968–1990 toiminut Yrjö Alanen kirjoitti vuonna 1978 näin:
”Kansainvälinen tautiluokitus pohjautuu perinteiseen lääketieteelliseen sairauskäsitykseen, jota on pidettävä liian ahtaana ja vanhentuneena erityisesti mielenterveyden häiriöiden tarkastelussa. Yksilökeskeinen häiriöiden luokitus ei jätä tilaa yksilön ja ympäristön välisten vuorovaikutustilanteiden luonnehtimiseen, ei esim. suhteellisen normaaleillakin henkilöillä tavattaville kriisireaktioille (ks. Cullberg 1977). Kärjistyneimmin tulevat tautiluokituksen rajoitukset esiin lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöissä, joiden ymmärtämisessä ja hoidollisessa lähestymisessä painopiste on siirtynyt yksilökeskeisestä näkemyksestä perheensisäisten ja muiden vuorovaikutustilanteiden tarkasteluun. Mutta myös aikuisikäisten kohdalla johtaa ahtaasti häiriöiden luokitukseen pohjautuva jaottelu auttamatta liian yksilökeskeiseen näkemykseen, joka täydennyksekseen vaatii myös muita tarkastelukulmia.”[4]
Vuonna 1989 Alanen kirjoitti yhdessä Turun yliopiston psykiatrian apulaisprofessori Ville Lehtisen ja viiden muun kanssa näin:
”Sosiaalipsykiatrian kannalta [kansainvälisen tautiluokituksen] DSM-III-R:n määritelmää on pidettävä liian yksilökeskeisenä. Mielenterveydessä ja mielenterveyden häiriössä on aina mukana myös yhteisöllinen ja vuorovaikutuksellinen näkökulma. Mielenterveyden häiriö ei voi esiintyä ikään kuin sosiaalisessa tyhjiössä, vaan se liittyy aina osana johonkin sosiaaliseen järjestelmään. Keskeisin sosiaalinen järjestelmä tässä yhteydessä on potilaan perhe, mutta tärkeitä ovat myös potilaan muut ihmissuhteet: sukulaiset, ystävät, työtoverit jne.”[5]
1980-luvulle tultaessa Turun yliopiston psykiatriassa elettiin aikaa, jolloin teoreettisista suuntauksista painottuivat perhedynaaminen, psykodynaaminen ja sosiaalipsykiatrinen suuntaus. Kaikkien näiden suuntausten lähtökohtana oli etsiä ihmisen psyykkisen kärsimyksen syitä ympäristön ja yksilön välisistä suhteista. Psykodynaaminen keskittyi lapsuuden ja nuoruuden kehitysvaiheisiin, perhedynaaminen yksilön lähiyhteisöön ja sosiaalipsykiatrinen niinkin laajoihin ilmiöihin kuin yhteiskuntaluokkiin. Kuten jo aiemmin Kai Kailan sitaatista kuulimme, ajatuksena oli, että ihmisen kehon ulkopuolisessa maailmassa tapahtuu asioita, jotka vaikuttavat ihmisen psyyken toimintaan ja tätä kautta myös aivojen toimintaan. Kritiikin kohteena oli ajatus yksilön sairastumisesta vain spontaanisti ilman mitään yksilön ulkopuoliseen elämään sijoittuvia syy-yhteyksiä tai edes tulkinnan välineitä. Tai kuten vuonna 1989 julkaistussa kirjoituksessa suoraan lukee: Mielenterveyden häiriö ei voi esiintyä sosiaalisessa tyhjiössä.
Mielenterveyden suomalaisten asiantuntijoiden keskuudessa oli siis käsitys, että mielenterveyden häiriöitä ei voi ymmärtää yksin yksilöä tutkimalla. Ihmiset kuitenkin jaettiin mieleltään terveisiin ja sairaisiin, joten millä perusteella mieltä pidettiin sairaana? Tämä ei lopulta vaikuta olevan se oleellisin kysymys 1980- ja 1990-lukujen psykiatrialle ja psykologialle. Mielenterveyden asiantuntijoiden hoitoon hakeuduttiin tai tuotiin pakolla, eli oleellisinta ei ollut pohtia onko kyseinen yksilö sairas vai ei. Oleellisempaa oli ymmärtää ja sitä kautta löytää apukeinot, oikeat hoitotavat juuri kyseiseen kokemukseen. Terveyden ja sairauden tarkka luokittelu muodostuivat käytännöistä, eivät niinkään teoriasta. Teoria pyrki ymmärtämään, vaikka samaan aikaan käytännössä mielenterveyden asiantuntijalta apua saanut muuttui jo ainoastaan tästä käytännön toimesta yhteiskunnan ja usein myös yhteisönsä silmissä mieleltään terveestä mielisairaaksi
Kuten jo alussa totesin, on hyvää, tervettä, normaalia etsittäessä kysyttävä aina ensin, että kenen tarpeisiin käsitteitä määritellään. Samalla on muistettava, että samassa ajassa ja paikassa elävät ryhmät eivät elä eristyksissä toisiinsa nähden, vaan käyvät keskenään jatkuvaa neuvottelua. Vaikka mielen asiantuntijoiden itsensä intresseissä ei välttämättä ole ollut esimerkiksi sairaan mielen kategorinen erottaminen terveestä mielestä, on hän käytännön työssään joutunut tällaista erottelua tekemään. Sairaan ja terveen erottelu on 1900-luvun lopun jälkeen tullut entistä oleellisemmaksi yhteiskunnalliseksi käytännöksi. Samalla kun puhumme mielisairauksien sijaan mielenterveyden häiriöistä ja toistamme niihin liittyvän stigman jo lähes kadonneen, yhteiskuntamme eri instanssit ovat aiempaa riippuvaisempia nimenomaan näiden sairauksien tai häiriöiden nimeämisestä ja ylös kirjaamisesta.
Tutkimallani ajalla ei tieteellinen opetus toiminut diagnoosien ehdoilla, vaan lähtökohtana vaikutti olevan pyrkimys ymmärtämään ja avoimuus monia erilaisia luokitteluja, nimeämisiä ja selitysmalleja kohtaan. Diagnoosikeskeisyys ja diagnoosilähtöisyys onkin verrattain tuore ilmiö. Diagnoosiluokkien ja alaluokkien määrä on ollut jatkuvassa kasvussa ja niitä halutaan merkittäväksi mitä moninaisempiin kaavakkeisiin kouluavustajien saamisesta vakuutushakemuksiin.
Sanomme, että mieleen liittyvien ongelmien stigma on hälventynyt. Silti diagnoosien merkityksen kasvaessa ja diagnoosien käyttötarkoitusten laajentuessa itse asiassa teemme jatkuvasti tarkempaa luokittelua terveisiin ja sairaisiin. Diagnoosien kautta tehdään identiteettityötä, mikä saattaa kroonistaa myös kokemusta. Toisaalta F-koodimerkinnät järjestelmissä voivat vaikeuttaa ihmisen elämää aivan konkreettisestikin. Jo ihan terveydenhoidon piirissä tutkimukset kertovat, että psykiatrisen diagnoosin saaneet saavat somaattisiin sairauksiin huonompaa hoitoa kuin muut. Vaikka kuinka puhumme stigman vähenemisestä, erottelemme edelleen ihmisiä hulluihin ja normaaleihin, terveisiin ja sairaisiin, ja näidenkin sisällä meillä on arvoasteikoita. Työssään uupunut ja sitä kautta masentunut on kunnioitettavampi kuin psykoosista ja harhoista kärsinyt. Hoemme, että kulttuurimme on muuttunut suvaitsevaisemmaksi mielenterveyden häiriöiden suhteen. Oman tutkimukseni valossa kulttuurimme todellakin on muuttunut radikaalistikin, mutta ei välttämättä siten, kuin haluamme siitä ajatella.
Diagnostisen kulttuurin kasvaessa normaalin ja terveen mielen piiri on jatkuvasti kaventunut ja tulkintamme itsestämme, tunteistamme, ajatuksistamme ja kokemuksistamme ovat muuttuneet. Haluamme yksinkertaisia selityksiä, selkeitä luokitteluja ja nopeita ratkaisuja asioihin, jotka kuuluvat ihmisyyden laajaan spektriin. Rakennamme tämän symposiumin teeman mukaista ajatusta paremmasta ihmisestä tasaisesti suorittavana aktiivisena ja ennustettavana yksilönä. Tähän muottiin ei sovi ihmisten kehojen, aivojen ja mielen laaja variaatio ja näkisin, että jo tämä itsessään tuottaa psyykkistä kärsimystä. Harvan keho ja mieli edustaa luonnostaan ideaalikansalaisen mallia. Vielä harvempi elää elämän, jossa mikään ympäristössä ei muunna väliaikaisesti tai lopullisesti häntä.
Minusta kysymys siitä, onko ihmisellä velvollisuus tehdä itsestään parempi, on jo lähtökohdiltaan moraalisesti syvän ongelmallinen. Se asettaa juuri tietynlaisen ihmisen oletusarvoksi, johon kaikkien muiden on pyrittävä. Toisin sanoen tällaisessa ajattelumallissa suurin osa, jolleivat jopa kaikki ihmiset ovat jo lähtökohtaisesti pettyneitä itseensä ja kokevat itsensä epäonnistuneeksi. Tämä aiheuttaa juuri sitä psyykkistä kärsimystä, jota mielen asiantuntijat 1900-luvun lopulla halusivat ymmärtää ja hoitaa. Foucault’lainen mielenterveystutkimus lähtee usein vallankäytön asetelmista, mitä sairaudenhoito määritelmällisesti onkin ihan käytännön tasolla. Vapaaehtoisesti tai pakolla potilaan asemaan päätyneellä ihmisellä on ongelma, jonka vain asiantuntijoiden uskotaan voivan ratkaista – hänellä on sairaus, jonka vain tietynlaisen koulutuksen saanut voi parantaa.
Kuva kuitenkin monimutkaistuu ja muuttuu huomattavasti, jos tarkastelee eri ryhmien käsityksiä omina kokonaisuuksinaan. Miten yhteiskunta käsittää mielenterveydenhäiriöt, miten psykiatria tai psykologia tieteenaloina ne käsittävät, miten käytännön mielenterveystyössä ne käsitetään, miten mielenterveyspotilaat ne käsittävät tai miten yleisemmin suomalainen arkikulttuuri ne käsittää. Jos tavoitteena on täysin autonominen, tasaisesti suorittava, ja juuri tietyllä tavoin aktiivinen yksilö, niin askelmittarit, mindfulness ja geeniteknologia tarjoavat ratkaisuja. Jos sen sijaan tahdomme vähentää psyykkistä kärsimystä, on meidän lähestyttävä asiaa aivan toisista lähtökohdista ja tehtävä yhteiskunnasta mahdollisimman hyvä paikka kasvaa ja elää mahdollisimman monille. Meidän on kulttuurin ja yhteiskunnallisten järjestelmien tasolla muutettava asenteitamme ihmisyyden moninaisuutta paremmin ymmärtäväksi sen sijaan, että koemme tärkeäksi luokitella joka ikisen ideaalikansalaisen kehosta ja mielestä poikkeavan asian omaksi diagnoosikseen.
Asettamalla yhä uusia standardeja ihannemielelle kavennamme vain
nyt jo muutoinkin kaventunutta normaalin mielen aluetta ja aiheutamme näiden
standardien kautta entistä enemmän pahoinvointia ja itseensä pettymistä.
[1] Elosuo (1983), ‘Katseet kuntoutukseen’, 281–82.
[2] Laitinen (1994), Lääketieteen mallit psykiatriassa, 2.
[3] Kaila (1985), Hermoston ja käyttäytymisen biologiaa, 133–34.
[4] Alanen (1978), ”I luku, 2. Mielenterveyden häiriöiden syyt ja niiden nykyinen luokitus”, 38.
[5] Lehtinen ym. (1989), Sosiaalipsykiatria, 172.
